Болезнь уиппла клинический случай

Болезнь Уиппла БУ относится к редким заболеваниям. В недавно опубликованном обзоре U. Gunther и соавт. В г.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Болезнь Уиппла

Каждый врач в своей практической деятельности сталкивается с диагностически сложными пациентами. Иногда даже опытным специалистам бывает непросто разобраться в симптомах и синдромах, данных объективных, лабораторных и инструментальных методов исследования. Пройдя тернистый путь диагностического поиска, решив массу головоломок, найдя единственно верное решение сложнейшей клинической задачи, медики не умалчивают о сделанных ошибках, а стремятся поделиться приобретенным опытом со всеми специалистами, чтобы ценой поиска истины никогда не стала человеческая жизнь.

В качестве яркого примера обмена опытом можно привести клинический случай, с которым столкнулась группа канадских врачей под руководством D. Damaraju Представляя вашему вниманию краткое содержание статьи, опубликованной в авторитетном международном медицинском журнале The New England Journal of Medicine, мы постарались сохранить стиль и манеру оригинального изложения материала, в котором логические размышления специалистов представлены после каждого этапа обследования пациента.

Возникновение кашля больной связывает с перенесенной острой респираторной вирусной инфекцией во время путешествия по Южной Америке. Врач общей практики назначил пациенту курс антибиотикотерапии, но он не оказал значимого эффекта, тогда больному была рекомендована ингаляция салметерола и флутиказона, способствовавшая незначительному уменьшению интенсивности кашля. У данного пациента имеет место хронический кашель, который диагностируется при длительности симптома более 8 нед. Наиболее распространенными причинами хронического кашля у некурящих лиц являются постназальный синдром аллергической, неаллергической, инфекционной природы , бронхиальная астма БА , гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ГЭРБ.

В то же время большая продолжительность сухого кашля может указывать на легкое течение БА, однако правильное использование комбинированного ингалятора должно было бы купировать проявления этого заболевания.

Анамнез жизни. На протяжении минимум 5 лет пациента периодически беспокоят артралгии и миалгии; в течение последних 2 лет он отмечает возникновение эпизодов ночной потливости разрешившихся на момент обращения в клинику.

Артралгии поражают преимущественно крупные суставы плечи, запястья, бедра, лодыжки , длятся в среднем 2 нед. В течение первых 2 лет после появления артралгий пациент наблюдался у ревматолога, при обследовании у которого были получены отрицательные результаты анализов на определение антиядерных антител ревматоидный фактор, экстрагируемый ядерный антиген, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду и HLA-B Туберкулиновые кожные пробы, рентгенологическое исследование грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости не выявили патологических изменений.

Также пациент отметил, что на протяжении последних 2 лет у него стали появляться двусторонние отеки нижних конечностей их возникновение семейный врач связывал с венозным застоем. Мужчина никогда не курил, употребляет минимальное количество алкоголя и не содержит домашних животных; эпизодически принимает ибупрофен по требованию и пользуется ингалятором. Учитывая отсутствие в анамнезе жизни указаний на аллергию или хронический ринит, версия постназального синдрома является маловероятной.

Прием ибупрофена может быть фактором риска развития бронхоспазма или заложенности носа у больных БА, у пациентов с риносинуситом и полипами носовой полости. Эпизоды ночной потливости и артралгии могут быть связаны с имеющимися в настоящее время жалобами, но пока это предположение остается неподтвержденным. При осмотре пациента не были получены дополнительные сведения, которые позволили бы заподозрить саркоидоз узловая эритема и прикорневой лимфаденит.

Проведение инструментального обследования органов грудной клетки позволит диагностировать паренхиматозное заболевание легких. В случае, если пациент все-таки страдает БА, неэффективность ингаляционных препаратов может быть обусловлена разными факторами неправильным использованием ингалятора, отсутствием приверженности к терапии, дисфункцией голосовых связок. Спирометрия и компьютерная томография КТ органов грудной клетки смогут подтвердить наличие изменений в паренхиме легких.

КТ органов грудной клетки не выявила никакой патологии, кроме легкой формы бронхоэктатической болезни. Отрицательный провокационный тест с метахолином ставит под сомнение диагноз БА. Пациент отказался от рН-мониторирования, но согласился на проведение теста с ингибитором протонной помпы ИПП.

Несмотря на это, он не посетил клинику на следующий день для оценки эффективности теста с ИПП. Спустя 3 года мужчина снова обратился в стационар и сообщил о появлении новых симптомов, которые беспокоили его уже на протяжении 6 мес. Ухудшение самочувствия началось с интенсивного газообразования и вздутия живота, диареи с малым объемом каловых масс.

Выраженность метеоризма постепенно уменьшилась на протяжении нескольких месяцев, а диарея спонтанно саморазрешилась через 6 мес. Интенсивное газообразование и вздутие живота пациент объяснял употреблением пищи, содержащей большое количество клетчатки. Через 2 мес.

Несмотря на то что болевой синдром был купирован в течение нескольких дней, мужчину продолжали беспокоить миалгии, артралгии и рецидивирующий кашель, интенсивность которого не уменьшилась при применении ИПП. Спустя 1 мес. Электролитный состав и содержание креатинина в крови находились в пределах нормативных значений.

КТ головы не выявила патологических отклонений. Был установлен предположительный диагноз височного артериита и ревматической полимиалгии. На фоне терапии глюкокортикоидами головная боль разрешилась через 2 суток, а потеря зрения больше не возобновлялась. Проведенная через несколько недель биопсия височной артерии не выявила признаков васкулита.

Учитывая быстрое исчезновение патологических симптомов при приеме преднизолона, пациенту было рекомендовано продлить курс лечения этим препаратом на протяжении нескольких месяцев. На фоне терапии преднизолоном больной отметил значительное улучшение самочувствия за счет уменьшения выраженности хронических артралгий, миалгий и длительно существовавших периферических отеков, а также некоторого снижения интенсивности кашля.

Пациент обратился к пульмонологу. Больных с гигантоклеточным артериитом может беспокоить кашель, появление которого обусловлено вовлечением в патологический процесс органов дыхания. Кашель в таких случаях усиливается при снижении дозы преднизолона, что косвенно подтверждает воспалительный генез заболевания.

Существует небольшая вероятность получения ложноотрицательных результатов биопсии у больных височным артериитом, в этом случае необходимо тщательно сопоставить имеющиеся данные, подтверждающие диагноз височного артериита, и риск применения глюкокортикоидов вероятность развития латентной инфекции, нарушения толерантности к глюкозе, снижения плотности костной ткани и асептического некроза.

Следует продолжать диагностический поиск, учитывая тот факт, что существует множество заболеваний, кроме височного артериита, течение которых может улучшаться на фоне приема преднизолона. КТ органов грудной клетки и брюшной полости рис. Отмечено расширение ствола легочной артерии до 30,9 мм в диаметре, обнаружены признаки экссудативного перикардита.

Диагностирована распространенная абдоминальная лимфаденопатия, которая считается одним из основных маркеров лимфомы, так же как и утолщение стенок плохо растянутых проксимальных отделов тонкой кишки. Данные КТ органов брюшной полости можно расценить как лимфопролиферативное заболевание или неопластический процесс с преимущественным поражением проксимальных отделов тонкого кишечника.

В то же время лимфаденопатия может быть вызвана инфекционным началом, включая микобактерии туберкулеза. Ранее полученные отрицательные результаты кожных туберкулиновых проб не позволяют исключить туберкулез, так как при диссеминированной форме заболевания этот вид обследования мало информативен.

Необходимо определить пальпируемые периферические лимфоузлы, пригодные для взятия биопсии. Данные, полученные при КТ органов грудной клетки, могут свидетельствовать о наличии сердечной недостаточности и требуют проведения дальнейших исследований для исключения кардиомиопатии и патологии клапанного аппарата сердца.

У пациента не было обнаружено пальпируемых периферических лимфоузлов, но, учитывая клиническую настороженность в отношении лимфомы, больному предложено проведение диагностической лапаротомии и эксцизионной биопсии лимфатических узлов. Микробиологическое исследование полученного образца позволило выявить грамположительные бактерии в ткани лимфоузла. Данный факт натолкнул на мысль о таком вероятном диагнозе, как болезнь Уиппла.

Прямое генетическое секвенирование подтвердило наличие ДНК Tropheryma whipplei. В ходе патоморфологического исследования ткани лимфатического узла рис. Микроорганизмы, которые дали положительную реакцию на реактив Шиффа, имели морфологические особенности, характерные для Tropheryma whipplei.

Анализ крови на гемокультуру не выявил указанного возбудителя. В данном случае диагноз болезни Уиппла основывается на жалобах больного, включая хроническую артропатию, кашель, лимфаденопатию, лимфопению. Для подтверждения диагноза можно было бы использовать менее инвазивные методы например, эндоскопию тонкого кишечника , если бы эта патология была заподозрена до проведения оперативного вмешательства.

Отсутствие хронической диареи в этом случае объясняется атипичным течением болезни Уиппла. Пациент был консультирован инфекционистом, рекомендовано внутривенное введение цефтриаксона на протяжении 2 нед. На фоне антибактериальной терапии удалось сначала уменьшить дозу преднизолона, а впоследствии полностью отменить его прием. Спустя 2 нед. При эхокардиографическом исследовании рис. Систолическое давление в легочных артериях определить не удалось. Другие клинические признаки эндокардита лихорадка, кардиальные симптомы, тромбоэмболические проявления отсутствовали.

Трехкратный анализ крови на гемокультуру был отрицательным. Пациент консультирован кардиологом, который расценил вегетации как вероятное осложнение болезни Уиппла и рекомендовал продолжить антибиотикотерапию.

На шестом месяце антибиотикотерапии серия эхокардиограмм подтвердила отсутствие вегетаций на клапанном аппарате сердца рис. Вполне вероятно, что транзиторная потеря зрения имела эмболическую природу и была обусловлена эндокардитом однако в этом случае потеря зрения с большей вероятностью должна была бы быть односторонней, а не двусторонней.

Разрешение кашля и других симптомов, а также клапанных вегетаций на фоне антибиотикотерапии подтверждает предположение о болезни Уиппла. Хронический кашель длительностью более 8 нед. Все эти заболевания были исключены при проведении инструментального обследования. Наличие у больного других симптомов отеков, артралгий, миалгий, ночной потливости, кратковременной диареи и головной боли подтверждало системный характер заболевания.

Истинной причиной недомогания пациента была болезнь Уиппла. Вызывается заболевание убиквитарным микроорганизмом Tropheryma whipplei. Передается возбудитель фекально-оральным путем и может быть обнаружен в сточных водах. Tropheryma whipplei является одной из самых медленно растущих патогенных бактерий в организме человека со временем генерации периодом от момента образования дочерней клетки до ее следующего деления 18 дней. Болезнь развивается, как правило, у лиц европейского происхождения, преимущественно мужского пола соотношение мужчин и женщин — В большинстве случаев заболевание манифестирует в среднем возрасте, хотя может развиваться у лиц любой возрастной группы.

Клинические проявления болезни Уиппла многообразны. Типичная клиническая картина заболевания начинается с артрита и продолжается развитием диареи, сопровождается снижением массы тела. На протяжении многих лет артрит может быть единственным проявлением заболевания и развиваться задолго до возникновения гастроинтестинальных симптомов.

Неврологические проявления могут быть необратимыми, несмотря на проводимое лечение. В данном клиническом случае диагностировать у пациента болезнь Уиппла удалось на основании биопсии лимфатического узла, хотя исследованием выбора является эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией. Макроскопические изменения слизистой оболочки неспецифичны: появляется бледно-желтое окрашивание слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, отмечаются эктазированные лимфатические сосуды.

Иммуногистохимическое исследование может подтвердить гистологический диагноз. В диагностике заболевания большое значение придается методу, обладающему высокой чувствительностью и специфичностью — полимеразной цепной реакции, которая позволяет выделить ген, кодирующий 16S рибосомальную РНК возбудителя.

В то же время это исследование не должно использоваться в качестве единственного и самостоятельного метода диагностики заболевания. Культуральный метод практически не используется для подтверждения диагноза болезни Уиппла, так как для роста организма может понадобиться несколько месяцев; серологическое тестирование не специфично. В условиях отсутствия данных рандомизированных контролированных исследований, рекомендации по лечению таких пациентов основываются на результатах исследований серии случаев.

Частота достижения ремиссии у больных, получавших цефтриаксон, выше, чем у лиц, принимавших тетрациклин. При наличии аллергических реакций на сульфаниламидные медикаменты или при желании пациента принимать исключительно пероральные препараты может быть рекомендована комбинация доксициклина и гидроксихлорохина вероятность достижения ремиссии при применении данной схемы сопоставима с таковой при проведении стандартной терапии.

Этиология В настоящее время считается, что основное значение в этиологии болезни Уиппла имеет грамположительная бацилла Tropheryma whippelii, которая была выделена из материала инфицированных тканей больного с помощью ПЦР ПЦР - полимеразная цепная реакция.

Купить онлайн

Пациентка также жаловалась на утреннюю скованность, повышенную утомляемость, эритематозные незудящие высыпания, появляющиеся после пребывания на солнце. В течение 3 последних месяцев ее беспокоила боль в груди, которая облегчалась в вертикальном положении.

У больной отсутствовали эпизоды повышения температуры тела, симптомы сухости глаз или слизистой оболочки ротовой полости, изъязвления в области рта, раздражение или боль в глазах. Представленная пациентка с мигрирующими полиартралгиями в течение 2 лет отмечает сравнительно недавнее появление боли в груди, выраженность которой уменьшается в вертикальном положении, что дает основания заподозрить перикардит.

Развернутая дифференциальная диагностика проводится между ревматоидным артритом и серонегативным полиартритом. Серонегативный полиартрит характеризуется отсутствием ревматоидного фактора и включает реактивный артрит с уретритом и конъюнктивитом, люпус-артрит при системной красной волчанке СКВ , псориатический артрит и артрит, связанный с воспалительным заболеванием кишечника.

Фоточувствительность часто возникает вследствие лекарственной токсичности, кроме того, она может являться признаком СКВ. Ранее у пациентки не наблюдались подобные симптомы, семейный анамнез не отягощен. Из медикаментов женщина принимала флувоксамин в дозе 40 мг ежедневно для лечения депрессии и эстрогены терапия эстрогенами начата после перенесенной в возрасте 35 лет гистерэктомии в связи с доброкачественной патологией.

При необходимости пациентка принимала нестероидные противовоспалительные средства. На скулах отсутствовали какие-либо высыпания, не обнаружены изъязвления слизистых оболочек; шейные, надключичные, подмышечные и паховые лимфоузлы не увеличены.

При осмотре не выявлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и органов грудной клетки. Лучезапястные и левый коленный суставы болезненны; в области левого колена пальпировался суставной выпот. Сила кистевого схвата нормальна с обеих сторон. Не выявлено признаков нарушения функции слюнных желез хейлозис или недостаточная увлажненность слизистых оболочек.

Маловероятно, что возникновение симптомов заболевания у пациентки было связано с применением медикаментов. Исходя из представленных данных очевидно, что провести дифференциальную диагностику между ревматоидным и серонегативным артритами невозможно, возраст и женский пол указывают на ревматоидный артрит как более вероятный диагноз.

В данной ситуации необходимо провести анализы на ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, а также рентгенологическое обследование пораженных суставов. Анализы на ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела отрицательны.

Антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт и криоглобулин не обнаружены. По данным эхокардиографии функция левого желудочка не нарушена, отмечался незначительный перикардиальный выпот. Данные лабораторных анализов, в том числе выявленная нормоцитарная анемия, позволяют предположить хронический воспалительный процесс.

Обоснованным является дальнейшее изучение анемии, в частности исследование мазка периферической крови, определение содержания железа и ретикулоцитов. Представляет также интерес выявление антител к циклическому цитруллинированному пептиду, поскольку они имеются у каждого третьего больного с ревматоидным артритом и негативным ревматоидным фактором, однако это исследование пока не является общедоступным в Канаде. У некоторых пациентов развитие ревматоидного артрита носит эпизодический характер: через определенные промежутки времени повторяются приступы моноартрита или олигоартрита с внезапным началом и без резидуальных изменений суставов — состояние, известное как палиндромный ревматизм.

Следует также помнить о более редких причинах полиартрита, в частности саркоидозе. Небольшой перикардиальный выпот может обнаруживаться и в норме, однако в данном случае может являться серозитом в дополнение к полиартриту. Электрокардиограмма и снимок грудной клетки не выявили отклонений от нормы.

Пациентке был установлен диагноз серонегативной волчанки и назначено лечение гидроксихлорохином. При повторном обследовании спустя 4 месяца женщина не предъявляла жалоб на боль в груди, отмечала существенное уменьшение выраженности суставной боли, при этом маркеры воспаления оставались повышенными.

Ее хорошее самочувствие сохранялось в течение следующих трех с половиной лет, и в этот промежуток времени она не обращалась за медицинской помощью. Диагноз СКВ подтверждается 4 из 11 клинических и лабораторных критериев, которые у данной пациентки отсутствовали. Поэтому рабочий диагноз следовало сформулировать как недифференцированное заболевание соединительной ткани с клиническим ответом на гидроксихлорохин. Через четыре года после первого обращения пациентка вновь была обследована.

В анамнезе в течение 4 месяцев — лихорадка, ночные проливные поты, боль в брюшной полости, метеоризм, диарея без примеси крови , сниженный аппетит, потеря массы тела 7 кг. Больная продолжала получать гидроксихлорохин.

При осмотре сердце и органы грудной клетки в норме, гепатоспленомегалия не обнаружена. Результаты обследования суставов не описаны. На момент повторного обследования пациентка имеет в анамнезе полиартрит в течение нескольких лет, который частично поддается лечению противовоспалительными средствами.

Возникновение лихорадки, ночные поты, потеря веса и абдоминальная боль свидетельствуют о развитии системного процесса. Диагноз саркоидоза остается под вопросом, хотя это заболевание в большинстве случаев не поддается терапии гидроксихлорохином. В отличие от других препаратов, используемых для лечения артрита, гидроксихлорохин практически не обладает иммунодепрессивным действием, его применение не сопряжено с развитием необычных инфекций.

Вместе с тем манифестировать с ревматического синдрома может хроническая ВИЧ-инфекция. Гидроксихлорохин имеет доказанное прямое влияние на вирус иммунодефицита человека 1 типа и может улучшать ревматические симптомы, связанные с этой инфекцией. Текущие симптомы, возможно, не имеют отношения к заболеванию, описанному при первом обращении. Они могут укладываться в клинику таких болезней, как лимфома, туберкулез или воспалительное заболевание кишечника при котором артрит может развиваться до появления гастроинтестинальных проявлений.

Анализы на антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор и антитела к двухцепочечной ДНК отрицательны. Анализ кала на яйца гельминтов, а также проба на токсин Clostridium difficile негативны. Анализ мочи в норме. С момента первого обследования анемия у пациентки усугубилась. Причиной хронической диареи и анемии может являться воспалительное заболевание кишечника.

Целесообразно проведение компьютерной томографии КТ органов брюшной полости с целью выявления интраабдоминальной, забрюшинной или брыжеечной аденопатии. Необходимы эндоскопия кишечника и определение содержания железа. КТ-сканирование брюшной полости проводилось без использования контрастных веществ. Обнаружено скопление лимфатических узлов менее 1 см возле корня брыжейки и на задней поверхности слепой кишки при отсутствии признаков колита или терминального илеита; печень, селезенка, поджелудочная железа и надпочечники без изменений.

По данным колоноскопии с биопсией слизистая оболочка толстой кишки в норме. Эндоскопическое обследование желудка и двенадцатиперстной кишки не выявило отклонений от нормы. Результаты дуоденальной биопсии позволили исключить глютеновую болезнь целиакию. Верхние отделы желудочно-кишечного тракта и тонкая кишка без патологии.

В биоптате костного мозга запас железа и насыщенность клетками в норме. В ходе дополнительного обследования хирург-консультант отметил увеличение левого подмышечного лимфоузла его размер составлял 1,5 см в диаметре. Рекуррентные подъемы температуры, ночные поты, абдоминальная боль, диарея без примеси крови и уменьшение массы тела при наличии брыжеечной и подмышечной аденопатий в отсутствие гепатоспленомегалии не патогномоничны, но могут являться симптомами лимфомы, саркоидоза или таких патологий, как туберкулез и грибковая инфекция.

Для подтверждения или исключения этих заболеваний необходимо гистологическое исследование; с этой целью наиболее доступен подмышечный лимфоузел. Исследование биоптата из левого подмышечного лимфоузла выявило неспецифический лимфаденит без признаков лимфомы. При окрашивании материала грибки и кислотоустойчивые бактерии не обнаружены. Образец биоптата следовало бы также отправить в микробиологическую лабораторию для выявления роста грибов и микобактерий туберкулеза в культуре.

Однако хирургические препараты в большинстве случаев помещают в формалин, что делает последующий рост культуры невозможным. После этого обследования пациентка не обращалась за медицинской помощью. Симптомы заболевания сохранялись. Через 8 месяцев она была госпитализирована в районную больницу с упорной диареей водянистый стул большого объема и потерей веса 15 кг, несмотря на сохранившийся аппетит и нормальный режим питания.

Пациентка отмечала одышку и ортопноэ. Члены семьи сообщили о недавней кратковременной потере памяти у женщины и изменениях ее характера, другие явные неврологические нарушения не наблюдались. При осмотре конъюнктивы бледные.

Желтушности склер, признаков кандидозного стоматита не обнаружено. В базальных отделах легких с обеих сторон крепитация. Тоны сердца в норме. В области голеней отек с образованием ямки при надавливании.

Изменений со стороны суставов в виде припухлости, покраснения или повышения температуры не отмечено. Пациентка правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности, однако отмечены трудности с кратковременной памятью. Уровень витамина B 12 в пределах нормы. Доминирующими симптомами у пациентки являются водянистая диарея и потеря веса несмотря на нормальный аппетит , прогрессирующие признаки воспалительного процесса и более тяжелая, чем ранее, микроцитарная анемия. Низкий уровень сывороточного железа, высокая общая железосвязывающая способность и низкий уровень насыщенности железом свидетельствуют о железодефиците; причиной повышенного содержания ферритина, по-видимому, является воспалительный процесс.

Следовало бы повторить эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, чтобы найти источник скрытой кровопотери. С целью выявления мальабсорбции целесообразно определение сывороточного уровня каротина и исследование испражнений на предмет фекального жира. Многократные исследования культуры крови и мочи не дали положительного результата.

Уровень порфирина в моче соответствует норме. Пациентка имеет признаки тяжелой мальабсорбции с явной стеатореей. Причиной может являться глютеновая болезнь, которая нередко развивается в среднем возрасте.

Представляется маловероятным, чтобы удерживающиеся в течение 5 лет симптомы были связаны с васкулитом или инфильтрацией стенки кишки при лимфоме. Воспалительное заболевание кишечника также вряд ли имеет место, поскольку полученные ранее результаты эндоскопии и исследования тонкой кишки не выявили патологии. Существует несколько инфекций, которые могут персистировать в течение 5 лет, имея смазанную клиническую картину. Одной из таких хронических инфекций, которая может проявляться полиартритом, потерей веса, ночными потами и болью в брюшной полости, является болезнь Уиппла.

Описанные у больной признаки изменения личности и потеря памяти также подтверждают этот диагноз. Имеются основания для полного неврологического обследования пациентки и исследования функций сердца.

Состояние женщины по шкале краткой оценки психического статуса Mini-Mental State Examination оценивалось в 25 баллов при норме Отмечено ухудшение ориентации, кратковременной памяти и визуально-пространственных способностей. Размеры зрачков одинаковые с сохраненной реакцией на свет. Функции экстраокулярных и других черепных нервов в норме, исследование глазного дна не выявило патологии. Моторная активность и все сенсорные пробы без отклонений.

Другие нарушения всасывания в кишечнике (K90.8) - Болезнь Уиппла

Болезнь Уиппла БУ относится к редким заболеваниям. В недавно опубликованном обзоре U. Gunther и соавт. В г. БУ — системное заболевание, вызываемое бактерией Tropheryma whippelii.

Микроб поселяется в лимфатических сосудах тонкой кишки и других органов, вызывая нарушение их проходимости. В биоптатах тонкой кишки и мезентериальных ЛУ больного находят макрофаги с включениями, содержащими продукты распада бактерий. Заболевание начинается постепенно и имеет хроническое течение. Первая стадия заболевания, как правило, проявляется полиартритами, лимфаденопатией, повышением температуры тела, иногда с ознобом и проливными потами.

На второй стадии появляются диарея и синдром нарушенного всасывания с потерей массы тела и метаболическими расстройствами. Третья стадия БУ характеризуется кахексией и симптомами поражения центральной нервной системы, органов дыхания, сердца, глаз.

Диагноз устанавливают на основании морфологического исследования тонкой кишки, реже — по данным полимеразной цепной реакции. От появления первых симптомов до постановки диагноза обычно проходит 7 лет и более.

Поздняя диагностика объясняется незнанием врачами этой редкой болезни. Основу лечения составляет длительная многомесячная антибактериальная терапия доксициклином, цераксоном, ко-тримексазолом и другими препаратами с контрольными биопсиями СОТК [1—5]. Больная К. Считает себя больной с декабря г. Вскоре появились поносы до 5—7 раз в сутки, отеки ног, судороги, за 2 мес похудела на 20 кг. В анамнезе мочекаменная болезнь с приступами почечной колики.

Обследована по месту жительства: при компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии обнаружено увеличение брыжеечных и забрюшинных ЛУ.

C предполагаемой лимфомой поступила на лечение в МКНЦ с указанными выше жалобами. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Отеки ног до бедер. Периферические Л. При объективном осмотре патологии опорно-двигательного аппарата, сердца и легких не обнаружено. Язык влажный, не обложен. Передняя брюшная стенка пастозная. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области.

Печень, селезенка и почки не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Сознание ясное, полностью ориентирована в пространстве и времени. Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки бледно-розовая с лимфангиэктазиями.

Складки утолщены. При гистологическом исследовании в слизистой оболочке и подслизистом слое двенадцатиперстной кишки обнаружены крупные PAS-положительные макрофаги. Кишечные ворсины с булавовидными расширениями, местами с лимфангиэктазиями см. Заключение: морфологическая картина может соответствовать БУ. Микрофотография, ув. Энтерография: заполнение петель тонкой кишки неравномерное, ускоренное. Ширина просвета обычная, керкринговы складки утолщены.

Ультразвуковое исследование: левая чашечно-лоханочная система расширена. В верхней трети левого мочеточника определяется камень, размером 0,8 см.

В правой почке определяется камень диаметром 9 мм. Установлен диагноз: болезнь Уиппла с синдромом энтеропатии с потерей белка.

Мочекаменная болезнь с приступами почечной колики. Больной в урологическом отделении выполнены лазерная контактная уретеролитотрипсия и стентирование верхних мочевых путей слева с рекомендацией удалить мочеточниковый стент через 3 нед. После удаления стента больная выписана с рекомендацией продолжить лечение антибиотиками под наблюдением специалистов поликлиники и МКНЦ.

Таким образом, у больной установлена типичная БУ с увеличением забрюшинных и брыжеечных ЛУ и синдромом энтеропатии с потерей белка. Правильную диагностику обеспечило обязательное следование алгоритму обследования пациентов с хронической диареей и синдромом нарушенного всасывания, применяемому в МКНЦ [6].

Больной выполнена множественная биопсия СОТК двенадцатиперстной кишки 3—5 фрагментов с обязательной постановкой PAS-реакции, на основании которой и установлен диагноз спустя 4 мес после появления первых симптомов болезни и быстрого прогрессирования симптомов энтеропатии с потерей белка.

Заслуживает обсуждения и мочекаменная болезнь, обусловившая необходимость хирургического вмешательства. Образование камней в почках — одно из возможных проявлений Б. Причиной развития мочекаменной болезни служит нарушение всасывания жирных кислот с длинной углеродной цепью вследствие тромбирования лимфатических сосудов кишки макрофагами, содержащими бактерии T. Невсосавшиеся жирные кислоты легко соединяются с кальцием, образуют неабсорбируемые мыла и выделяются с калом.

В результате оксалаты, в норме образующие с кальцием нерастворимые соли, в большом количестве всасываются. Развивается гипероксалурия с образованием оксалатных камней. Наконец, обращает внимание длительное поражение СОТК у больной, несмотря на продолжающуюся антибактериальную терапию.

При этом улучшение состояния наступило уже на протяжении 1-го месяца лечения: исчезли лихорадка, диарея, появился аппетит, нормализовались показатели крови.

Наличие PAS-положительных макрофагов в СОТК подтверждает необходимость длительного лечения антибиотиками до полного исчезновения патогистологических признаков болезни. Журналы Терапевтический архив архив до г.

Болезнь Уиппла: описание клинического случая Авторы: Л. DOI: Журнал: Терапевтический архив архив до г. Просмотрено: Скачано: Список литературы:. Medicine Baltimore. Логинов А. Болезнь Уиппла: результаты длительного наблюдения.

Крумс Л. Болезнь Уиппла у больного детским церебральным параличом и циррозом печени В-вирусной этиологии Тер. Парфенов А. Болезнь Уиппла: к летию описания. J Infect. Парфенов АИ. Четыре варианта патогенеза и терапии хронической диареи передовая.

Каждый врач в своей практической деятельности сталкивается с диагностически сложными пациентами.

Клинический случай болезни Уиппла*

Болезнь Уиппла кишечная липодистрофия, липогранулематоз брыжейки - системное заболевание, вызванное микроорганизмом Tropheryma whippelii.

Первично поражаются тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и синовиальные оболочки суставов, в которых выявляются макрофаги, содержащие возбудитель болезни. По мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекаются другие органы: сердце, легкие, головной мозг, глаза. Основными клиническими проявлениями болезни Уиппла являются: диарея, стеаторея, боль в животе, снижение массы тела, полиартрит, пигментация кожи, анемия, лимфоаденопатия, кашель, периферические отеки, эндокардит, симптомы поражения глаз увеит, ретинит, иридоциклит и ЦНС деменция, нарушения чувствительности, миоклонии, судороги.

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений заболевания, данных лабораторных тестов, визуализирующих методов обследования; результатах биопсии тонкой кишки.

Всего в мире зарегистрировано примерно случаев болезнь Уиппла. Впервые заболевание было описано в г. В г. В дальнейшем были зарегистрированы случаи успешного лечения пациентов с этим заболеванием антибиотиками. Однако только в е годы из инфицированных тканей больных был выделен грамположительный возбудитель Tropheryma whippelii.

Болезнь Уиппла вызывается грамположительным микроорганизмом актиномицетой Tropheryma whippelii. Однако ДНК возбудителя обнаруживается также в слюне людей, не имеющих симптомов этого заболевания. У пациентов с болезнью Уиппла можно выявить расстройства гуморального и клеточного иммунитета.

При болезни Уиппла в различных органах выявляются инфильтраты, состоящие из тканевых макрофагов, которые содержат возбудитель Tropheryma whippelii его можно обнаружить с помощью полимеразной цепной реакции или в ходе электронной микроскопии биоптатов слизистой оболочки тонкого кишечника.

Накопление микроорганизмов в макрофагах свидетельствует о том, что эти клетки способны к фагоцитозу, но не могут осуществлять лизис микроорганизмов. В результате в пораженных органах тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы, синовиальные оболочки суставов, сердце, легкие, головной мозг, глаза развиваются патологические процессы, обусловливающие появление клинических признаков заболевания. В частности, инфильтрация макрофагами слизистой оболочки тонкой кишки приводит к развитию синдрома мальабсорбции.

Накопление макрофагов, содержащих микроорганизм, в синовиальных оболочках суставах способствует возникновению артритов. У пациентов с болезнью Уиппла стенка тонкой кишки уплотнена, растянута. Поверхность слизистой оболочки зернистая; ворсинки утолщены и укорочены. Поражение кишки имеет пятнистый характер. Увеличены мезентериальные лимфатические узлы, отмечается утолщение брыжейки.

В пораженных органах тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы, селезенка печень можно обнаружить макрофаги с крупными гранулами в цитоплазме, которые визуализируются при окраске бриллиантовым фуксином краситель Шиффа.

При электронной микроскопии внутри макрофагов выявляются палочковидные структуры или бацилломорфные тельца размером от 0,,5 до 2,5 мкм. Это микроорганизмы Tropheryma whippelii.

После лечения антибиотиками в фазе стойкой ремиссии они исчезают, а при обострении вновь появляются. В лимфатических узлах и брыжейке обнаруживаются гранулы, содержащие включения жира.

Жировые инфильтраты выявляются также на плевре, перикарде, в печени. Закрыть На снимке, выполненном методом флюоресцентной гибридизации in-situ визуализируются пораженные ткани пациента с болезнью Уиппла J Infect Dis , Стенки тонкого кишечника визуализируется инфильтрация lamina propria клетками, содержащие внутриклеточный белок виментин на снимке имеет красный цвет , и содержащие РНК возбудителя Tropheryma whippelii имеет голубой цвет на снимке.

Закрыть Снимок участка слизистой тонкой кишки пациента с болезнью Уиппла выполнен под большим увеличением. РНК возбудителя Tropheryma whippelii имеет голубой цвет на снимке.

Закрыть Снимок лимфатического узла. Визуализируется РНК возбудителя Tropheryma whippelii имеет голубой цвет на снимке. Болезнь Уиппла является системным заболеванием. В патологический процесс вовлекаются различные органы: тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы, синовиальные оболочки суставов, сердце, легкие, головной мозг, глаза. Поэтому клиническая картина складывается из симптомов поражения этих органов. Боли возникают в крупных и мелких суставах, носят мигрирующий характер. Может отмечаться припухлость суставов, однако они редко деформируются.

Могут также наблюдаться миалгии, миозиты; сакроилеит, анкилоз лучезапястных и голеностопных суставов, гипертрофическая остеоартропатия. Сопровождается ознобом с последующим выраженным потоотделением.

Отмечается сухость кожи и ее диффузная гиперпигментация, преимущественно на открытых участках тела. Наблюдаются ломкость ногтей, выпадение волос. Наиболее часто развивается эндокардит. Он возникает на фоне отсутствия предшествующей патологии клапанов сердца, может не сопровождаться повышением температура тела.

Наиболее часто наблюдаются:. Наиболее частыми проявлениями поражения глаз при болезни Уиппла являются: увеиты, ретиниты, иридоциклиты. В этой стадии появляется полиартрит и повышается температура тела. Могут отмечаться анорексия и кашель. Продолжительность стадии — 5 лет. Развивается синдром мальабсорбции с прогрессирующим похуданием и тяжелыми метаболическими расстройствами.

Продолжительность стадии — лет. Стадия системных проявлений, когда возникают симптомы со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, гл. В ходе длительной антибактериальной терапии у пациентов могут регистрироваться побочные эффекты от применения лекарственных препаратов. Целью диагностики является раннее выявление болезни Уиппла. Очень часто заболевание диагностируется только через лет после манифестации клинических проявлений. Болезнь Уиппла можно заподозрить, если у пациента имеется синдром мальабсорбции , отмечается выраженное снижение массы тела, имеется лимфоаденопатия, полиартрит.

Необходимо выяснить - как начиналось заболевание? У большинства пациентов первая стадия болезни манифестирует симптомами поражения суставов. Может отмечаться повышение температуры тела. При сборе анамнеза необходимо помнить о том, что появление синдрома мальабсорбции является второй стадией болезни Уиппла.

Ей предшествует стадия неспецифических проявлений продолжительностью 5 лет. Поэтому важно выяснить, когда именно появились признаки поражения ЖКТ и как долго они беспокоят больного. В некоторых случаях симптомы со стороны ЦНС могут опережать возникновения признаков поражения кишечника. При болезни Уиппла в патологический процесс вовлекаются различные органы: тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы, синовиальные оболочки суставов, сердце, легкие, головной мозг, глаза.

Поэтому клиническая картина будет складываться из симптомов поражения этих органов. Может отмечаться припухлость суставов и болезненность при пальпации, однако они редко деформируются. Могут наблюдаться миалгии, миозиты; сакроилеит, анкилоз лучезапястных и голеностопных суставов, гипертрофическая остеоартропатия.

Носит генерализованный характер. Лимфатические узлы увеличенные, подвижные, безболезненные. При дефиците фолиевой кислоты анемия приобретает смешанный характер. Уровень гемоглобина снижен. Может быть повышено количество лейкоцитов и тромбоцитов, СОЭ.

В норме протромбиновое время составляет сек. При болезни Уиппла этот показатель повышается. В биохимическом анализе крови у пациентов с болезнью Уиппла может отмечаться гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия. Гипоальбуминемия связана с потерей больших количеств сывороточного альбумина через сосуды пищеварительного тракта, а также с нарушением синтеза альбуминов. Содержание калия , кальция , магния , железа в сыворотке крови снижены.

ПЦР позволяет определить наличие возбудителя заболевания, даже если в пробе присутствует всего несколько молекул ДНК возбудителя. Оценка абсорбционной функции тонкой кишки производится с помощью D-ксилозного теста. Больной принимает 25 г D-ксилозы, после чего в течение 5 ч собирает мочу.

Если процессы всасывания в тонкой кишке не нарушены, то количество выделенной за это время D-ксилозы должно быть не менее 5 г. Проводится для оценки всасывания витамина В Содержание жира определяется в кале , собираемом в течение 72 часов. В норме этот показатель составляет 7 г. Потери жира с калом при болезни Уиппла могут достигать 50 г в сутки. Специфических рентгенологических признаков болезни Уиппла нет.

Может выявляться грубый рельеф слизистой оболочки тонкой кишки; дефекты наполнения вследствие сдавления увеличенными мезентериальными лимфатическими узлами. Специфических признаков болезни Уиппла не существует. Можно обнаружить гиперемию и отечность слизистой оболочки тонкой кишки.

С помощью этого метода можно обнаружить увеличенные забрюшинные, медиастинальные, мезентериальные лимфоузлы. Они визуализируются как очаги повышенной эхогенности.

Можно выявить асцит , гепатоспленомегалию, плевральный или перикардиальный выпот. Они визуализируются как очаги пониженной плотности. В ходе световой микроскопии в слизистой оболочке тонкой кишки и в брыжеечных лимфатических сосудах выявляются включения жира расположены внутриклеточно и внеклеточно. Отмечается расширение брыжеечных лимфатических сосудов. PAS-позитивное вещество - это продукты распада бактерий, которые были фагоцитированы макрофагами.

Необходимо помнить, что PAS-позитивные включения в цитоплазме макрофагов обнаруживаются и при других инфекциях например, гистоплазмозе, саркоидозе. Закрыть В биоптате двенадцатиперстной кишки визуализируются утолщенные ворсинки эпителия и воспалительные инфильтраты, состоящие из "пенистых" макрофагов.

Комментариев: 2

  1. dj_barbie:

    Аххахаха… Кто-то до сих пор волосы мажет майонезом?!!

  2. кэлм:

    Ничего ещё не изучили, а распространяют. Получается бред полный. Где Вы видели, чтобы полные люди были больше подвержены деменции, чем худые?